Постановление Мособлдумы от 09.07.2009 N 19/86-П (ред. от 19.11.2009) "Об учреждении Почетного знака Московской областной Думы "За труды" (вместе с "Положением о Почетном знаке Московской областной Думы "За труды")

r />
Рисунок не приводится.

Приложение 4
к постановлению
Московской областной Думы
от 9 июля 2009 г. N 19/86-П

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ К НАГРАЖДЕНИЮ
ПОЧЕТНЫМ ЗНАКОМ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДУМЫ "ЗА ТРУДЫ"

1. Фамилия: ___________________________________________________________
имя, отчество: ____________________________________________________________
2. Место работы, должность: ___________________________________________
(наименование органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
государственного органа, органа местного самоуправления, организации)
___________________________________________________________________________
3. Пол: _______________________________________________________________
4. Дата рождения: _____________________________________________________
(число, месяц, год)
5. Образование: _______________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
учебного заведения, год окончания)
6. Государственные награды, иные награды, знаки отличия, формы
поощрения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Домашний адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

----------------------T------------------------T--------------------------¬
¦Месяц и год ¦Должность с указанием ¦Местонахождение органа, ¦
+-----------T---------+организации, органа ¦организации ¦
¦поступления¦ухода ¦государственной власти, ¦ ¦
¦ ¦ ¦органа местного ¦ ¦
¦ ¦ ¦самоуправления ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------+---------+------------------------+--------------------------+
¦

> 1 2 3 4