Президент
   Российской Федерации
   Б.ЕЛЬЦИН
   Москва, Кремль
   10 октября 1995 года
   N 2-ФКЗ
   
   
   
   
   
   Приложение
   
   ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
   
   ___________________________________________________________
   (наименование субъекта Российской Федерации, где собираются
   подписи граждан; если подписи граждан Российской Федерации
   собираются за пределами Российской Федерации, указывается
   соответствующее иностранное государство)
   
   __________________________________________________________
   (наименование общероссийского общественного объединения,
   образовавшего инициативную группу; заполняется
   в соответствующем случае)
   
   -----------------T-----------T-----------------------------------¬
   ¦     Номер      ¦   Дата    ¦Наименование избирательной комиссии¦
   ¦регистрационного¦регистрации¦   субъекта Российской Федерации,  ¦
   ¦ свидетельства  ¦           ¦      которая зарегистрировала     ¦
   ¦                ¦           ¦        инициативную группу        ¦
   +----------------+-----------+-----------------------------------+
   ¦                ¦           ¦                                   ¦
   L----------------+-----------+------------------------------------
   
   Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении референдума Российской Федерации с формулировкой вопроса (вопросов):
   _________________________________________________________________.
   
   ----T-------------T--------T----------T----------T-------T-------¬
   ¦ N ¦Фамилия, имя,¦  Дата  ¦Адрес мес-¦  Серия и ¦  Дата ¦Подпись¦
   ¦п/п¦  отчество   ¦рождения¦та житель-¦номер пас-¦подписи¦       ¦
   ¦   ¦             ¦        ¦   ства   ¦порта или ¦       ¦       ¦
   ¦   ¦             ¦        ¦          ¦заменяюще-¦       ¦       ¦
   ¦   ¦             ¦        ¦          ¦го его до-¦       ¦       ¦
   ¦   ¦             ¦        ¦          ¦ кумента  ¦       ¦       ¦
   +---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
   ¦ 1 ¦             ¦        ¦          ¦          ¦       ¦       ¦
   +---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
   ¦ 2 ¦             ¦        ¦          ¦          ¦       ¦       ¦
   +---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
   ¦   ¦             ¦        ¦          ¦          ¦       ¦       ¦
   
                                 . . .
   
   ¦   ¦             ¦        ¦          ¦          ¦       ¦       ¦
   +---+-------------+--------+----------+----------+-------+-------+
   ¦10 ¦             ¦        ¦          ¦          ¦       ¦       ¦
   L---+-------------+--------+----------+----------+-------+--------
   
       Подписной лист удостоверяю:___________________________________
   __________________________________________________________________
   (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и
   номер  паспорта  или  заменяющего его документа лица,  собиравшего
   подписи)
                                                     (подпись и дата)
   
   Уполномоченный инициативной группы:_______________________________
   __________________________________________________________________
   (фамилия, имя,  отчество, дата рождения, место жительства, серия и
   номер  паспорта  или  заменяющего  его  документа  уполномоченного
   инициативной группы)
                                                     (подпись и дата)
   
   
   
-----
--------------------
>  1  2  3